Referenčný formulár

MRI - žiadanka na vyšetrenie

Referenčný formulár vypĺňa výhradne referujúci lekár
Prosím uveďte primárny dôvod rozhodnutia pre dané vyšetrenie - napr. podozrenie na onkologický proces a metastázy, ochorenia mediálneho kompartmentu, záchvaty, problémy s chôdzou, neurologické deficity, atď.
Prosím uveďte aký výstup očakávate z daného vyšetrenia, resp. ako Vám dané vyšetrenie má pomôcť - napr. rozsah neoplázie a určenie chirurgických okrajov, určenie metastáz, rozsah poškodenia pri ortopedických ochoreniach, pôvod neoplázií, poškodenie  medzistavcovej platničky, atď.
Referujúci lekár
Majiteľ zvieraťa
Pacient
Informácie o zdravotnom stave pacienta
Hematológia a biochémia - vyšetrenie krvi - nie staršie ako 14dní, moč - nie starší ako 14 dní, mozgovomiechový mok - nie starší ako 2 mesiace
RTG, Neurologické a kardiologické vyšetrenia, USG, a iné) - v prípade kardiologického pacienta prosím o vyjadrenie kardiológa k anestéze
MRI