Cenník
Tím
Kontakt
Referenčný formulár
MRI
CT
Objednajte sa
Referenčný formulár
CT - žiadanka na vyšetrenie
Referenčný formulár vypĺňa výhradne referujúci lekár
Dátum vyšetrenia referujúcim lekárom
Referujúci lekár
Meno a Priezvisko
Klinika
E-mail
Telefón
Majiteľ zvieraťa
Meno a Priezvisko
Adresa
E-mail
Telefón
Pacient
Meno
Druh
Pes
Mačka
Iné
Plemeno
Číslo čipu
Pohlavie
Vyberte možnosť
M
MC
F
FS
Hmotnosť
Vakcinácia
Informácie o zdravotnom stave pacienta
Stručná anamnéza pacienta
Výsledky vyšetrení
Hematológia a biochémia - vyšetrenie krvi - nie staršie ako 14dní, moč - nie starší ako 14 dní, mozgovomiechový mok - nie starší ako 2 mesiace
Iné vyšetrenia
RTG, Neurologické a kardiologické vyšetrenia, USG, a iné) - v prípade kardiologického pacienta prosím o vyjadrenie kardiológa k anestéze
Diferenciálne diagnózy
ASA
Vyberte možnosť
1
2
3
4
5
CT
Hlava
Áno
Chrbtica
Áno
Musculosceletal - Ľavá
Brachiálny plexus
Rameno
Lakeť
Panva
Bedro
Koleno
Karpus -> prsty
Tarzus -> prsty
Musculosceletal - Pravá
Brachiálny plexus
Rameno
Lakeť
Panva
Bedro
Koleno
Karpus -> prsty
Tarzus -> prsty
Mäkké tkanivá
Abdomen
Hrudník
Panva
Odborný posudok
S posudkom
Bez posudku
Poznámky
Ďakujeme. Vyplnený formulár bol úspešne odoslaný.
Po spracovaní žiadosti budeme kontaktovať majiteľa ohľadom dohodnutia termínu vyšetrenia.
Ojoj! Pri odosielaní formulára sa niečo pokazilo.
